traitement keratocone

 

virtual clinicLes étapes du traitement :

– Par lunettes puis par lentilles de contact de plus en plus,

– Par une irradiation UV CXL avant ou après,

– Le stade chirurgical dont  il existe plusieurs modalités.

Le choix dépend de la sévérité de la maladie et des impératifs visuels. D’une façon générale il importe de distinguer les formes frustes qui sont assez aisément corrigées et les formes évolutives ou évoluées source de nombreuses tentatives.

Principes thérapeutiques

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1 – La correction optique par lunettes
La prescription de lunettes est souvent difficile et demande de longs tâtonnements.

2 – La correction optique par lentilles de contact
La lentille de contact est le mode de correction classique du kératocône, mais il ne faut pas adapter trop tôt, quand la solution par lunettes est acceptable, c’est-à-dire donnant une bonne acuité visuelle.

Lorsque la partie périphérique de la cornée non atteinte par le cône, présente des déformations astigmates, on a atteint les limites de la correction par lunettes. Seuls des médecins experts peuvent bien équiper les stades avancés, car l’expérience prime.

Les lentilles jumelées
L’intérêt de ce type de lentille est un confort amélioré du fait de la présence de la lentille souple périphérique.  Il est ardu d’obtenir une zone de jonction stable entre deux matériaux de nature chimique très différente.

Les lentilles rigides
Les matériaux utilisés actuellement sont très performants, la reproductibilité des lentilles excellentes. Les finitions et polissages de ces lentilles ne posent plus de problème.

Des travaux de recherche sur la possibilité d’un recouvrement ou de traitement de surface améliorant le confort de celles-ci sont en cours.

Les lentilles customisées
Le développement des explorations du système oculaire par aberrométrie permet une meilleure appréhension de la qualité visuelle des patients. Ces travaux sont, dans l’immédiat, orientés vers les lentilles souples.

3 – La photoablation cornéenne superficielle PKR
Si le lasik est contre indiqué telle n’est pas le cas de formes frusts ou suspectes qui peuvent être traitées en PKR, le plus souvent associée à un cross linking simultané ou décalé. On sait aujourd’hui que le risque est extrêmement faible pour peu que l’indication soit bien posée.

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4 – La greffe de la cornée
L’indication de kératoplastie LAMELLAIRE PROFONDE est logique lorsque le patient ne peut obtenir une vision utile avec lentilles de contact en raison d’opacité centrale ou paracentrale. Comme l’endothelium est normal il est inutile, dans la majorité des cas, d’aller à la kératoplastie transfixiante.

Toutefois la complexité de réalisation de la lamellaire rend la kératoplastie transfixiante possible si la lamellaire échoue ce qui n’est pas rare techniquement. L’indication fréquente est l’intolérance aux lentilles de contact éventuellement associée à une opacification du sommet du cône dans l’axe visuel ou à moins de 1 mm de celui-ci.

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La cornée est un tissu transparent de l’œil bénéficiant d’un « privilège immunitaire » en raison de l’absence de vaisseaux. Ce tissu est donc le plus souvent relativement « inconnu » du système de reconnaissance et de défense de l’organisme, permettant un échange de tissu entre individus dans des conditions optimales.

La greffe est bien tolérée dans 90 % des cas. Le risque de rejet est permanent. La liste d’attente n’est plus très longue. Le greffon peut être conservé une semaine à la température de 4 degrés, ou un mois à 31 degrés ; dans des milieux spéciaux. Sa qualité est contrôlée dans des banques des yeux spécialisées, sous l’autorité de la Banque Française des Yeux et de l’Établissement Français des Greffes.

Une liste très stricte de critères doit être respectée pour effectuer le prélèvement afin de garantir la sécurité biologique du tissu. La récupération visuelle définitive demande jusqu’à un an pour arriver à un délai permettant d’enlever les sutures.

Le traitement postopératoire comporte habituellement un collyre cortisone pendant une durée de deux mois à un an. Une surveillance tous les deux mois pendant un an, puis tous les six mois est une bonne garantie de survie du greffon. Parfois, un traitement immunosuppresseur peut être associé dans les greffes à haut risque (cyclosporine …).

Depuis peu le laser femtoseconde autorise ces greffes de façon moins aléatoire car le danger permanent, même avec le meilleur chirurgien, est de perforer le plan postérieur. Ce risque est quasi supprimé avec le laser.

La kératoplastie transfixiante pour kératocône est en perte de vitesse car elle expose à un risque de rejet et elle oblige à transplanter l’endothélium qui est toujours sain dans cette affection mais elle demeure d’indication certaine lorsque la cornée a un très fort astigmatisme.

Avec ce procédé on peut espérer une acuité visuelle de 6/10 au terme de 2 ans. Il faut savoir qu’il est parfois nécessaire de remettre des lentilles sur un œil opéré, pour améliorer la vision. Dans tous les cas de figure la récupération visuelle est très lente de 1 à 2 ans.

La kératoplastie par le système Keraflex XXL
L’appareil délivre des impulsions rétractant une fraction du tissu cornéen, sans ablation, de façon à remodeler la forme de la cornée. Le procédé est en investigation.

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